Modic-muutokset
Alaselkäkipu on hyvin yleinen vaiva ja useimmilla se paranee melko nopeasti. Osalla ihmisistä kipu kuitenkin pitkittyy tai on erityisen hankalaa. Alaselkäkipuun liittyviä tekijöitä on lukuisia eikä nykytutkimus anna enää liikaa painoarvoa pelkästään rakenteellisille muutoksille rangassa.
Viime vuosina on tutkittu runsaasti niin kutsuttuja Modic-muutoksia. Tässä kirjoituksessa käydään läpi mistä Modic-muutoksissa on kyse ja mitä niiden merkityksestä tiedetään alaselkäkivusta kärsivillä.
Selkäranka koostuu kaularangasta, rintarangasta sekä lannerangasta, joiden alla sijaitsee ristiluu. Kuten koko selkäranka, myös lanneranka eli alaselkä koostuu luisista nikamista sekä nikamien väleissä olevista välilevyistä. Aikuisella välilevyssä ei normaalisti ole verisuonitusta. Välilevyn ja luisen nikaman välissä on ohut päätelevy, jonka läpi välilevy saa ravintonsa luisesta nikamasta. Osin välilevy saa ravintonsa myös välilevyä ympäröivän verisuoniston kautta.
Kuva. Välilevy (intervertebral disc) sijaitsee kahden luisen nikaman välissä. Nikamien runko-osien (vertebral body) takana kulkee selkäydin ja välilevyn takaa haarautuvat hermojuuret eli hermot. Nikamien runko-osien takana sivulla sijaitsevat fasettinivelet (facet joint). Oikealla magneettikuva samoista rakenteista. Kuvan lähde: https://pixy.org/1364428/.
Mitä Modic-muutokset ovat?
Modic-muutokset on nimetty 1980-luvulla ilmiön kuvanneen radiologi Modicin mukaan. Modic-muutokset ovat luisessa nikamassa päätelevyn läheisyydessä sijaitsevia muutoksia, jotka esiintyvät käytännössä aina välilevyrappeuman yhteydessä. Selkärangan välilevyjen rappeuma eli kuluma kuuluu osin normaaleihin iän mukanaan tuomiin muutoksiin, kuten esimerkiksi polven tai lonkan nivelrikkokin. Modic-muutokset näkyvät käytännössä vain magneetti- eli MRI-kuvissa ja ne voidaan jakaa kolmeen eri tyyppiin: Modic 1, 2 ja 3 -tyypit. Eri tyyppejä voi esiintyä samanaikaisestikin, jolloin puhutaan sekamuotoisista muutoksista. Yleensä kyseessä on tyypit 1 ja 2 (eli tyyppi 1/2) tai 2 ja 3 (eli tyyppi 2/3).
Nämä eri tyypit näkyvät erilaisina magneettikuvissa. Jos katsotaan tarkasti solutasojen muutoksia, Modic 1 kuvastaa enemmän aktiivista tilaa, jolloin luussa on nähtävissä turvotusta eli ödeemaa. Modic 2 -muutoksessa luisen nikaman sisältö eli luuydin rasvoittuu, jolloin luuytimessä on nähtävissä normaalia enemmän rasvasoluja. Tyypin 3 muutos on reilusti harvinaisempi muutos, jossa luu sklerosoituu eli tihenee ja kovettuu normaalia enemmän. Modic 2 ja 3 –muutoksien ajatellaan olevan rauhallisempia kuin tyypin 1 muutokset.
Miten Modic-muutokset syntyvät?
Vaikka Modic-muutosten syntyyn liittyviä tekijöitä tiedetään, vieläkään ei ole täysin varmaa miten ja miksi Modic-muutokset syntyvät. Modic-muutoksia ei juuri ilmaannu rakenteellisesti ehjiin välilevyväleihin ja käytännössä niiden syntyyn tarvitaan jonkinlainen rakenteellinen muutos, kuten päätelevyn vaurio tai välilevykuluma. Rakenteelliset muutokset (kuten päätelevyn vaurio) ja kulumamuutokset ovat kuitenkin todella yleisiä ja ne lisääntyvät ikääntymisen myötä kaikilla. Modic-muutosten syntyyn voi liittyä myös esimerkiksi skolioosi eli selkärangan vinous. Yllämainitut muutokset aiheuttavat solutasolla ärsytystilan eli inflammaation.
Modic-muutosten aiheuttajaksi on ehdotettu myös bakteerin aiheuttamaa lievää tulehdusta välilevyn läheisyydessä. Tutkimustieto tästä on kuitenkin kovin ristiriitaista ja perusteluita löytyy sekä bakteeriteorian puolesta että sitä vastaan.
Modic-muutosten syntyyn tarvitaan siis jonkinlainen rakenteellinen muutos, mutta vaikka rakenteellisia muutoksia ilmaantuu käytännössä kaikille iän mukana, vain osalle kehittyy Modic-muutoksia. Vielä ei osata selittää sitä, miksi toisille ihmisille kehittyy Modic-muutos ja toisille ei.
Miten Modic-muutokset todetaan?
Modic-muutokset todetaan magneettikuvista. Lääkärin tai muun henkilön tekemällä selän tutkimisella ei niitä pystytä todentamaan. Jotkin yhdistävät Modic-muutoksiin niin sanotun tulehduksellisen selkäkivun oireilun, joka pitää sisällään mm. aamuyöllä herättävän selkäkivun.
Kuinka yleisiä Modic-muutokset ovat?
Modic-muutokset lisääntyvät iän mukana. Vapaaehtoisilla henkilöillä (henkilöitä pyydetty tutkimukseen yleisesti eikä selkäkivun vuoksi) tehdyissä tutkimuksissa Modic-muutoksia esiintyy karkeasti 20-50 %:lla, riippuen mm. henkilöiden iästä. Selkäkipuisilla on todettu olevan hieman enemmän Modic-muutoksia kuin oireettomilla, kuten myös muita kulumamuutoksia.
Myös Modic-tyyppien yleisyys vaihtelee. Joissakin tutkimuksissa tyypin 1 muutos on yleisempi, toisissa tyypin 2 muutos. Tyypin 3 muutokset ovat melko harvinaisia ja niitä todetaan tutkimuksissa vain enintään noin parilla prosentilla.
Aiheuttavatko Modic-muutokset alaselkäkipua?
Modic-muutosten yhteys alaselkäkipuun ei sekään ole selvä. Lukuisia tutkimuksia kokoavissa katsausartikkeleissakin on päädytty päinvastaisiin tuloksiin. Yleisesti Modic 1 –muutos on yhdistetty useammin alaselkäkipuun. Kipua pahentavaksi tekijäksi on ehdotettu muun muassa tärinää (kuten autolla ajo tai hypyt).
Epäselvään yhteyteen vaikuttaa varmasti alaselkäkivun kokonaisvaltainen luonne: alaselkäkipuun vaikuttavat aina rakenteellisten muutosten lisäksi myös kehon kuormitustavat, elämäntapatekijät, psykologiset sekä sosiaaliset tekijät. Toiseksi, Modic-muutokset ovat hyvin sekalainen ryhmä ja Modic-muutosten sisältä voi mahdollisesti löytyä erilaisia alamuotoja, jotka voisivat olla enemmän yhteydessä kipuun kuin toiset. Modic-muutos voi olla esimerkiksi hyvin pieni muutos tai se voi liittyä välilevypullistumaan tai skolioosiin.
Joissakin harvoissa tapauksissa alaselkäkipu voi olla epätyypillisen voimakasta ja haittaavaa. Tällaisissa tapauksissa Modic 1 –muutoksen vaikutus alaselkäkipuun voi olla todennäköisempää kuin lievemmissä tapauksissa. Näissäkään tapauksia ei kuitenkaan voida luotettavasti todentaa millään tavalla, että kipu johtuisi juuri Modic-muutoksista – ainakaan vielä.
Käytännössä pitkittyneissä tai hankalissa selkäkiputapauksissa tarvitaankin aina kattavampi tilannearvio, jossa on aikaa keskustelulle ja kattavalle selän tutkimiselle.
Paranevatko Modic-muutokset?
Tyypin 1 Modic-muutoksilla on taipumus rauhoittua tyypin 2 tai 3 muutoksiksi tai jopa hävitä kokonaan. Modic-muutosten kehityskulku on kuitenkin yksilöllistä. Joillakin muutokset voivat hävitä reilun vuoden seurannassa, joillakin muutokset saattavat näkyä vuosienkin päästä. On kuitenkin edelleen hyvä muistaa, että Modic-muutosten esiintyminen ei tarkoita sitä, että ne olisivat automaattisesti, jos lainkaan, selkäkivun aiheuttaja.
Miten Modic-muutoksia hoidetaan?
Modic-muutoksia parantavaa hoitoa ei ainakaan toistaiseksi ole löydetty. Suun kautta otettava kipulääkitys ei eroa tavallisen selkäkivun hoidosta, mutta yleisesti tulehduskipulääkkeitä voidaan kokeilla ja jotkut niistä kokevat hyötyä. Suun kautta otettavalla kortisonitablettikuurilla ei ole todettu olevan myönteistä vaikutusta kipuun.
Osa suosittelee lepoa tyypin 1 Modic-muutosten rauhoittamiseksi. Kun on verrattu Modic-muutoksen omaavia selkäkipupotilaita sellaisiin, joilla ei ole Modic-muutosta, ei levosta ole todettu hyötyä kivun hoidossa. Aktiivisuuden ja liikunnallisuuden suhteen Modic-muutoksiinkin pätee siis selkäkipuisten yleinen ohjeistus: kaikenlainen aktiivisuus on hyödyksi ja kaikkea voi tehdä, mikä ei pahenna selkäkipua useaksi tunniksi liikunnan jälkeen.
Viime vuosina Modic-muutosten hoidoksi on ehdotettu pitkää antibioottikuuria. Antibiootin ajatellaan tehoavan mahdolliseen Modic-muutoksen aiheuttaneeseen bakteeriin. Yksi tutkimus totesi antibioottihoidon erittäin tehokkaaksi hoitomuodoksi tyypin 1 Modic-muutoksista kärsiville, mutta uudemmat tutkimukset eivät ole vahvistaneet myönteisiä tuloksia. Näin ollen antibioottihoidolle ei ainakaan toistaiseksi ole riittävästi tukea, erityisesti huomioiden pitkän antibioottihoidon haitat. Hyvin hankalissa tapauksissa saatetaan miettiä välilevyproteesin eli niin sanotun tekovälilevyn asettamista, mutta näitä tapauksia on vain yksittäisiä.
Yleisesti tyypin 1 Modic-muutoksia ei siis hoideta juurikaan eri tavalla kuin muitakaan selkäkivun syitä. Voi olla, että jotkut (harvat) tyypin 1 muutoksista kärsivät voivat hyötyä kohdennetusta hoidosta, mutta tämä tulee arvioida aina tapauskohtaisesti ja tarkkaan harkiten.
Modic-muutoksiin liittyy paljon epävarmuutta eikä niiden todellista vaikutusta selkäkipuun vielä edes tiedetä. Selkäkipuun vaikuttaakin hyvin monet tekijät aina psykologisista ja sosiaalisista tekijöistä lähtien. Näyttäisi kuitenkin siltä, että joillakin (harvoilla) tyypin 1 Modic-muutoksiin voi liittyä erityisen hankalaa, arkitoimia rajoittavaa selkäkipua. Potilaan yksilöllinen arvio on kuitenkin aina tarpeen kokonaistilannetta sekä hoito- ja kuntoutusmuotoja mietittäessä.
Ydinasioita Modic-muutoksista
- Modic-muutokset sijaitsevat välilevyn ylä- ja alapuolella luisissa nikamissa
- Modic-muutokset voidaan jakaa kolmeen eri tyyppiin (tyypit 1, 2 ja 3) ja ne todetaan käytännössä alaselän magneettikuvien avulla
- Modic-muutoksia todetaan laajasti oireettomillakin henkilöillä eikä niiden esiintymisellä ole välttämättä mitään merkitystä
- Kuitenkin erityisesti Modic 1 -muutokset on yhdistetty hankalampaan alaselkäkipuun, vaikka tutkimustieto on osin ristiriitaista
- Modic-muutoksiin ei ole parantavaa hoitoa nykytiedon valossa, mutta osalla esimerkiksi Modic 1 -muutos voi rauhoittua tyypin 2 muutokseksi tai poistua kokonaan
Kirjoitus pohjautuu osin Duodecim-lehdessä julkaistuun artikkeliin Välilevyrappeumaan liittyvät nikaman luuydinmuutokset eli Modic-muutokset ja niiden kliininen merkitys.
Kirjoittaja
Loisto Terveys tarjoaa tuki- ja liikuntaelimistön vaivoihin ja ennaltaehkäisyyn erikoistunutta palvelua, jossa fysiatrian erikoislääkärit, fysioterapeutit ja OMT fysioterapeutit tekevät tiivistä yhteistyötä kipu- ja muiden oireiden helpottamiseksi. Lue lisää tai varaa aika asiantuntijoillemme.
Viitteet:
Albert HB, Manniche C. Modic changes following lumbar disc herniation. Eur Spine J 2007;16:977-82.
Albert HB, Sorensen JS, Christensen BS, ym. Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. Eur Spine J 2013;22:697-707.
Braten LCH, Rolfsen MP, Espeland A, ym. Efficacy of antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Modic changes (the AIM study): double blind, randomised, placebo controlled, multicentre trial. BMJ 2019;367:l5654.
Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, ym. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36:811-6.
Dudli S, Fields AJ, Samartzis D, ym. Pathobiology of Modic changes. Eur Spine J 2016;25:3723-34.
Fritzell P, Welinder-Olsson C, Jonsson B, ym. Bacteria: back pain, leg pain and Modic sign-a surgical multicentre comparative study. Eur Spine J 2019;28:2981-9.
Jensen RK, Leboeuf-Yde C, Wedderkopp N, ym. Is the development of Modic changes associated with clinical symptoms? A 14-month cohort study with MRI. Eur Spine J 2012;21:2271-9.
Järvinen J, Karppinen J, Niinimäki J, ym. Association between changes in lumbar Modic changes and low back symptoms over a two-year period. BMC Musculoskelet Disord 2015;16:98-015-0540-3.
Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, ym. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 1988;166:193-9.
Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS, ym. Imaging od Degenerative Disk Disease. Radiology 1988;168:177-86.
Määttä JH, Karppinen JI, Luk KD, ym. Phenotype profiling of Modic changes of the lumbar spine and its association with other MRI phenotypes: a large-scale population-based study. Spine J 2015;15:1933-42.
Perilli E, Parkinson IH, Truong LH, ym. Modic (endplate) changes in the lumbar spine: bone micro-architecture and remodelling. Eur Spine J 2015;24:1926-34.