Olkapääkipu ja olkalisäkkeen alainen kipu
Olkapääkipu on yksi tyypillisimmistä liikkuvan kehomme vaivoista. Kuten moni muukin vaiva, myös olkapääkipu on yleinen vaiva sekä työikäisillä että iäkkäämmillä henkilöillä. Olkapääkivun taustalla voi olla useita eri tekijöitä, kuten nivelrikko tai jäätynyt olkapää. Ehdottomasti yleisin olkapääkipuun vaikuttava tekijä on kuitenkin olkanivelen ympäristössä sijaitsevat lihakset ja jänteet sekä niiden toiminta. Tässä kirjoituksessa syvennytään niin sanottuun olkalisäkkeen alaiseen kipuun, jonka taustalla on käytännössä aina jonkinlainen jännevaiva.
Olkapään alueen jännevaivojen aiheuttamalle kivulle ja oireilulle on lukuisia termejä ja nimiä, kuten ahdas olka, kiertäjäkalvosinvaiva tai kiertäjäkalvosinoireyhtymä, tendinopatia tai bursiitti. Termiä olkalisäkkeen alainen kipu on ehdotettu kattamaan kaikki kyseiset termit ja vaivat.
Olkanivel, kiertäjäkalvosinlihakset ja jänteet
Olkanivel koostuu pallomaisesta olkaluun (humerus) päästä sekä laakeasta lapaluun (scapula) ulokkeesta (Kuva 1). Laakean pallomaisen olkanivelen ympärille kiinnittyy lihaksia viuhkamaisena rakenteena. Lihakset kiinnittyvät jänteillään olkaluuhun. Näitä lihaksia kutsutaan kiertäjäkalvosinlihaksiksi ja niihin kuuluvat ylempi, alempi ja pieni lapalihas (m. supraspinatus, m. infraspinatus ja m. teres minor) sekä lavan aluslihas (m. subscapularis).
Kuva 1. Pallomainen olkaluun pää yhdistyy eli niveltyy lapaluun (scapula) ulokkeeseen muodostaen olkanivelen (lähde alla).
Lihas muuttuu sidekudosta sisältäväksi jänteeksi ennen kiinnittymistään luuhun. Jänne eroaa oleellisesti rakenteeltaan ja toiminnaltaan varsinaisesta lihaksesta. Esimerkiksi verenkierto on jänteessä niukempaa lihakseen verrattuna. Muun muassa verenkierron niukkuuden vuoksi jänne ei uusiudu niin helposti kuin muu lihas ja lihassolut. Jänteen täytyy myös kestää kovaa vetoa.
Jänteisiin ilmaantuu ajan myötä ikääntymisen tuomia muutoksia, jotka sinällään ovat normaaleja. Niin nivelet kuin jänteet kuluvat iän myötä. Eräässä tutkimuksessa kiertäjäkalvosinlihasten jänteissä on todettu yli 60-vuotiailla jopa yli puolella henkilöistä jonkinlainen repeämä. Jänteeseen liittyvät rakenteelliset muutokset ja repeämät eivät siis automaattisesti tarkoita kivuliasta olkapäätä. Tässä kirjoituksessa ei varsinaisesti käsitellä olkapäähän kohdistuvia vammoja ja tapaturmia tai niihin selkeästi liittyviä repeämiä ja jännevammoja, jotka luonnollisesti voivat vaatia hoitona jopa leikkausta. On kuitenkin hyvä muistaa, että ikääntymisen myötä muuttuneisiin jänteisiin voi tulla herkästi repeämiä ilman tapaturmiakin, ja nämä ovat usein jopa täysin oireettomia.
Jännevaivaan liittyvään olkapääkipuun vaikuttavat tekijät voidaan jakaa karkeasti jänteen sisäisiin ja ulkoisiin tekijöihin. Sisäisiin tekijöihin lukeutuvat muun muassa jänteessä solutasolla tapahtuvat muutokset ja itse jänteen ajankohtainen rakenne, verenkierto ja perinnölliset tekijät. Ulkoisina tekijöinä vaikuttavat muun muassa luusto ja muut alueen rakenteelliset tekijät sekä kiertäjäkalvosinlihasten, lavan ja rangan toiminta. Oireiluun vaikuttavista tekijöistä tulee huomioida lisäksi etenkin rakenteiden kuormituskestävyys ja siihen liittyvät ylirasitustilat. Poikkeava kuormitus voi johtua hetkellisestä ylirasituksesta (kuten äkillinen pitkäkestoinen haravointi tai maalaus) tai pidempään jatkuneesta haasteellisesta kuormituksesta.
Olkalisäkkeen alainen kipu - altistavat tekijät
Tiettyjen tekijöiden on todettu altistavan olkapääkivulle. Ikääntymisen lisäksi näitä ovat muun muassa käsillä tehtävät toistoliikkeet ja toistuva käsien kohoasento (esimerkiksi töihin liittyen), naissukupuoli, tupakointi sekä diabetes. Myös heittolajit altistavat olkapäävaivoille. Olkanivelen yläpuolella sijaitsevalla olkalisäkkeellä (acromion) ja sen muodolla on aikaisemmin ajateltu olevan suurempikin painoarvo olkalisäkkeen alaisessa kivussa, mutta nykyisin sen vaikutus oireiluun on kyseenalaistettu.
Oireet
Olkalisäkkeen alainen kipu voi esiintyä joko rasituksessa, levossa tai molempien aikana. Usein rasitus pahentaa kipua. Kipu ilmaantuu herkemmin vaakatason yläpuolisissa liikkeissä tai toimissa. Kipupaikka voi vaihdella olkanivelen läheisyydessä, mutta yksi tyypillisistä kipualueista on olkavarren yläulkolaita. Yöllä kipeän olkapään puoleisella kyljellä nukkuminen on usein hankalaa ja käy kipeää. Jännevaivaan liittyen käden tietyt liikkeet, kuten nosto sivukautta tai kiertoliikkeet, voivat tuottaa kipua tai niissä voi tuntua heikkoutta toiseen puoleen verrattuna. Mikäli käsi ei vain nouse esimerkiksi vaakatasoa ylemmäs ja liike on kivuton, voi kyseessä olla reilumpi lihasrepeämä. Reilummat lihasrepeämät ovat kuitenkin harvinaisia niin sanottuun normaaliin jännevaivaan verrattuna, jos taustalla ei ole suurempaa vammaa tai tapaturmaa.
Oireilu voi saada alkunsa äkillisestä, poikkeavasta ja tavallista runsaammasta kuormituksesta, kuten haravointi, ikkunoiden pesu tai maalaaminen. Ehkä useammin etenkin pitkittyneen oireilun taustalla on kuitenkin pitkittynyt kiertäjäkalvosinlihaksia ja niiden jänteitä kuormittava rasitus. Kuormituskestävyys kertoo sen, missä kunnossa lihakset ja jänteet ovat ja mitä rasitusta ne kestävät. Päivittäin harjoittelevan kilpaurheilijan rakenteet kestävät erilaisen rasituksen kuin näyttöpäätetyöntekijä, joka ei juuri harrasta liikuntaa vapaa-ajalla. Oireilun aiheuttavan pitkittyneen rasituksen määrä on siis yksilöllinen. Rasituksen taustalta löytyy usein myös toiminnallisia tekijöitä, jotka kuormittavat jänteitä, kuten rangan ja lavan asento ja toiminta sekä lihasten yhteistyön haasteet. Ammattilaisenkaan ei aina ole helppo tunnistaa toiminnallisia tekijöitä oireiluun liittyen.
Tutkiminen
Joskus olkapään alueen kipu ja oireilu voi olla peräisin muualta kuin itse olkapäästä. Kaularankaperäinen hermoärsytys ja -oireilu tai muu selkärankaperäinen, lihas- tai lihaskalvoperäinen syy voivat tuottaa oireilua olkapään alueelle. Olkapääkivun aiheuttajana voi olla myös jäätynyt olkapää, nivelrikko tai synnynnäinen tai hankittu olkanivelen löysyys eli instabiliteetti. Lääkärin tai fysioterapeutin tehtävänä onkin tutkia potilas tarkasti, tavoitteena löytää syyt oireilun taustalla. Tarkempi syyn selvittäminen on oleellista, jotta hoito ja kuntoutus osataan kohdistaa oikeisiin asioihin oikealla tavalla.
Olkapäävaivan tutkimisessa tulee huomioida myös läheiset rakenteet, kuten kaularanka ja käsi laajemmin. Koska olkaluu kiinnittyy eli niveltyy kehoon lapaluun kautta, lavan ja rangan alueen ja toiminnan huomiointi on yksi tärkeä osa tutkimista. Oireilun taustalla vaikuttavat toiminnalliset tekijät tulee tunnistaa.
Olkapäävaivojen tutkimiseen on olemassa lukuisia testejä. Niiden merkitys ei kuitenkaan ole täysin selvä. Testien luotettavuuteen vaikuttaa muun muassa se, kuka testin tekee. Testit eivät myöskään välttämättä pysty erottelemaan eri vaivoja tai oireilua aiheuttavia rakenteita tai tekijöitä toisistaan. Testeillä on kuitenkin oma paikkansa kokonaisuutta mietittäessä ja tiettyjä vaivoja poissuljettaessa. Usean samaa asiaa testaavan testin positiivinen löydös (esimerkiksi kivun ilmaantuminen testiä tehdessä) antaa myös usein luotettavamman kuvan tilanteesta.
Vastaanotolla vaivaa tutkittaessa saatava välitön oireilun muutos on tärkeä tekijä, joka antaa viitteitä myös vaivan helpottamiseksi. Jos käden nosto sivukautta kattoa kohti on kivulias potilaan tehdessä se omalla, normaalilla tavallaan ja liike muuttuu täysin kivuttomaksi pienehköllä olkapään, lavan tai rangan asennon muutoksella, oireilun taustalla on hyvin todennäköisesti jännevaivaa. Tämä kokemus antaa myös potilaalle viitettä siitä, että oireiluun voidaan vaikuttaa jo pienillä muutoksilla.
Kuvantaminen
Kuvantamistutkimukset eivät läheskään aina ole tarpeen ja tärkeintä on tutkia potilas tarkasti. Kuvantamista voidaan kuitenkin tarvita muiden vaivojen poissulkemiseksi tai vaivan vakavuuden selvittämiseksi. Olkanivelen röntgenkuva ja ultraääni ovat edelleen perustutkimuksia, joilla saadaan käsitystä sekä luisista että lihas- ja jännerakenteista. Magneettikuvan eli MRI:n käyttö on lisääntynyt myös olkapäävaivoissa.
Jännevaivoja mietittäessä kuvantamistutkimukset eivät kuitenkaan välttämättä anna suurta lisäarvoa vaivan selvittämiseen. Eräässä tutkimuksessa toispuoleisesta olkapääkivusta kärsiviltä henkilöiltä otettiin magneettikuvat molemmista olkapäistä eivätkä kuvia arvioineet lääkärit tienneet kipeää puolta. Oireita aiheuttava olkapää voitiin luotettavasti todeta vain suurten jännerepeämien ja olkanivelen nivelrikon osalta. Muilla kuvissa ilmenneillä rakenteellisilla tai jänteisiin liittyvillä muutoksilla ei voitu erottaa oireilevaa ja oireetonta olkapäätä. Yllä on jo todettukin, kuinka yli puolella yli 60-vuotiaista voi olla jonkinlainen repeämä olkanivelen alueen jänteissä. Maailmalla on myös tutkittu muun muassa tenniksen pelaajia ja baseballin syöttäjiä, joilla 40 %:lla on todettu magneettikuvissa jonkinlainen repeämä kiertäjäkalvosinlihaksissa. Kuvantamistutkimukset eivät siis välttämättä anna suurta painoarvoa kokonaistilanteeseen, vaikka tietyissä tilanteissa (kuten tapaturmat) kuvantamiset voivat olla välttämättömiä.
Hoito ja kuntoutus
Osalla olkapään vaiva on esimerkiksi poikkeavan äkillisen ylirasituksen (kuten haravointi) jälkeen sen verran lievä, että se paranee esimerkiksi lyhyellä suhteellisella levolla ja kipulääkityksellä. Osalla oireilu on kuitenkin hankalaa tai se pitkittyy. Alla käydään läpi hoidon ja kuntoutuksen linjoja vaivaan, joka ei helpota lyhyellä itsehoidolla.
Kuten useassa tuki- ja liikuntaelinvaivassa, myös olkapääkivussa on ehdottoman tärkeää miettiä mitä tekijöitä oireilun taustalla on. Pelkkä kipulääke ja lepo voi rauhoittaa tilanteen ja helpottaa oireilua, esimerkiksi poikkeavassa ylirasitustilanteessa. Oire voi myös helpottaa hetkellisesti, vaikka taustalla olisikin haasteita esimerkiksi kuormituskestävyydessä. Kipu voi kuitenkin palata takaisin ennemmin tai myöhemmin. Usein pelkkä oireiden helpottaminen ei ole järkevää, vaan oireiden taustalla vaikuttaviin tekijöihin tulee puuttua. Koska olkalisäkkeen alaisen kivun taustalla on lähes aina jännevaiva, tulee myös hoidon ja kuntoutuksen kohdistua jännevaivoihin.
Viimeisimpien laajojen tutkimusten mukaan ainoa olkalisäkkeen alaisen kivun vaikuttava hoitomuoto on harjoittelu. Harjoittelun ohjaamiseen tarvitaan usein fysioterapeuttia, koska kipuun liittyviä toiminnallisia tekijöitä on hyvin hankala muuttaa itse. Hoitoon ja kuntoutukseen liittyy oleellisesti informaation jakaminen: mistä vaiva johtuu ja mitä tekijöitä siihen vaikuttaa. Vaivaan on helpompi suhtautua, kun epävarmuus vähenee ja potilas ymmärtää mistä vaiva johtuu. Tiedon jakamiseen kuuluu olennaisesti myös keskustelu harjoittelusta. On viitteitä siitä, että säännöllisen harjoittelun vaikutus näkyy jänteessä kunnolla jopa vasta kolmen kuukauden kuluttua. Keskustelulla pyritään välttämään tilanteet, jossa harjoittelu lopetetaan liian aikaisin. Nykyisin olkapääkipuunkin ajatellaan liittyvän laajasti myös muita tekijöitä, kuten perintötekijät, elintapa-, psykologiset ja sosiaaliset tekijät. Kaikenlainen liikunta on hyväksi eikä liian pitkä lepo vie tilannetta eteenpäin. Myös esimerkiksi uneen vaikuttavia tekijöitä on hyvä käydä läpi.
Harjoittelun ja kuormituksen määrästä tai juuri oikeista harjoitteista ei ole tieteellistä näyttöä yleisellä tasolla. Kuntoutus ja harjoitteet täytyykin miettiä jokaisen kohdalla erikseen ja pohtia oireiluun juuri tässä tapauksessa vaikuttavia tekijöitä. Jännevaivojen kuntoutus perustuu kuitenkin siihen, että kuormitusta lisätään nousujohteisesti pikkuhiljaa. Liian kuormittavat harjoitteet liian aikaisin usein kipeyttävät olkapäätä lisää ja ärsyttävät rakenteita. Harjoitteen teknisessä suorittamisessa voi myös olla haasteita, mikä lisää olkapääkipua entisestään. Edellä mainitut tekijät voivat johtaa siihen, että harjoitteiden päätellään kipeyttävän olkapäätä liikaa ja ne jätetään kokonaan tekemättä. Harjoittelussa tulee kuitenkin muistaa myös suhteellinen lepo ja rakenteiden palautuminen. Kuntoutuksen ajatuksena on sekä helpottaa oireita ja kipua että parantaa jänteen kuormituskestävyyttä. Tavoitteena on ehkäistä vaivan uusiutumista.
Kipua voidaan yrittää lievittää kipu- tai tulehduskipulääkkeiden avulla. Olkapäähän pistetystä kortisonipuudutepistoksesta osa saa tutkitusti helpotusta oireiluun hetken ajaksi, mutta pitkäkestoista vaikutusta niillä ei ole. Viime aikoina on käyty myös keskustelua kortisonin mahdollisista haitallisista vaikutuksista muun muassa solujen uusiutumiseen.
Fysioterapeutin käsittelystä eli niin sanotusta manuaalisesta terapiasta voi olla lisähyötyä harjoitteluun yhdistettynä. Muista passiivisista hoidoista (shockwave eli ESWT, akupunktio, ultraääni, platelet rich plasma eli PRP) ei ole tieteellisesti vakuuttavaa näyttöä vaivan hoidossa, joskin esimerkiksi shockwavesta on jonkinlaista näyttöä kivun vähenemiseen. Osa vaivasta kärsiviä kokee näidenkin hoitojen kuitenkin helpottavan kipua. Tästä huolimatta harjoittelun merkitys olisi aina hyvä muista pitkittyneen vaivan hoidossa. Olkapäävaivojen leikkaukset ovat vähentyneet viime vuosina, kun tutkimukset ovat näyttäneet, että kuntoutuksella saadaan usein vähintään samanlaiset hyödyt. Leikkauksilla on kuitenkin paikkansa joissakin tapauksissa aina yksilöllisesti tapaukset arvioiden.
Lopuksi
Olkapääkivun syynä voi olla useita eri vaivoja, mutta yleisimmin kivun taustalla on jännevaiva sekä siihen liittyvät tekijät. Pitkittyneessä tai hankalassa oireilussa tarkoituksena on miettiä syyt oireilun taustalla ja tätä kautta sekä aluksi helpottaa oireita että myöhemmin ehkäistä tulevaa oireilua toimintaa muuttamalla ja rakenteiden kuormituskestävyyttä parantamalla. Hoidon ja kuntoutuksen osalta selkein näyttö on harjoittelusta. Harjoittelun lisänä voidaan käyttää manuaalista terapiaa sekä hoitaa kipua tarvittaessa esimerkiksi lääkkein tai muulla tavoin. Tavoitteena on saada oireilua helpotettua, jotta normaalit arjen toimet, harrastukset ja työt onnistuisivat mahdollisimman hyvin.
Kirjoittaja
Loisto Terveys tarjoaa tuki- ja liikuntaelimistön vaivoihin ja ennaltaehkäisyyn erikoistunutta palvelua, jossa fysiatrian erikoislääkärit, fysioterapeutit ja OMT fysioterapeutit tekevät tiivistä yhteistyötä kipu- ja muiden oireiden helpottamiseksi. Lue lisää tai varaa aika asiantuntijoillemme.
Kirjallisuutta:
Ahmad Z, Parkar A, Shepherd J, Rushton N. Revolving doors of tendinopathy Definition, pathogenesis and treatment. Posgrad Med J 2020;96:94-101.
Barreto R, Braman J, Ludewig P, Ribeiro L, Camargo P. Bilateral magnetic resonance imaging findings in individuals with unilateral shoulder pain. J Shoulder Elbow Surg 2019;28:1699-706.
Cardoso T, Pizzari T, Kinsella R, Hope D, Cook J. Current trends in tendinopathy management. Best Pract Res Clin Rheumatol 2019;33:122-40.
Connor P, Banks D, Tyson A, Coumas J, D’Alessandro D. Magnetic resonance imaging of the asymptomatic shoulder of overhead athletes: a 5-year follow-up study. Am J Sports Med 2003;31:724-7.
Cook J, Rio E, Purdam C, Docking S. Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? Br J Sports Med 2016;50:1187-91.
Dean B, Lostis E, Oakley T, Rombach I, Morrey M, Carr A. The risks and benefits of glucocorticoid treatment for tendinopathy A systematic review of the effects of local glucocorticoid on tendon. Semin Arthritis Rheum 2014;43:570-6.
Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Man Ther 2016;23:57-68.
Olkapään jännevaivat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 24.01.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Pieters L, Lewis J, Kuppens K, Jochems J, Bruijstens T, Joossens L, Struyf F. An Update of Systematic Reviews Examining the Effectiveness of Conservative Physical Therapy Interventions for Subacromial Shoulder Pain. J Orthop Sports Phys Ther 2020;50:131-41.
Sher J, Uribe J, Posada A, Murphy B, Zlatkin M. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Surg Am 1995;77:10-5.
Kuva 1: https://snappygoat.com/s/?q=bestof%3AHuman+arm+bones+diagram+PL.svg+en+The+humerus+is+the+upper+arm+bone+It+joins+with+the+scapula+above+at+the+shoulder+joint+or+glenohumeral+joint+and+with+the