TOS voi aiheuttaa laaja-alaisia oireita niskan- ja yläraajan alueella. Oireet riippuvat paljon siitä, mihin kudoksiin paineärsytystä kohdistuu rintakehän yläaukeamalla. Hartiapunokseen liittyvä ärsytys aiheuttaa neurogeenisiä eli hermoperäisiä oireita. Solisvaltimoon- ja laskimoon kohdistuva ärsytys aiheuttaa sen sijaan verisuoniperäisiä oireita. TOS esiintyy enemmän naisilla, lukuun ottamatta laskimoperäistä TOS:n muotoa, mikä on havaittu olevan miehillä yleisempää. Yleensä oireet esiintyvät 20-50 ikävuoden tienoilla. TOS voidaan jakaa oireiston mukaisesti neljään kategoriaan: todellinen hermoperäinen-, toiminnallinen -, laskimoperäinen- ja valtimoperäinen TOS. Sen oireita on tunnistettu vuodesta 1956. Oireilevan TOS:n esiintyvyydestä ei ole luotettavia tilastoja. Esiintyvyyden on arvioitu olevan kuitenkin noin yksi henkilö 10 000:sta. Tilastointiin vaikuttanee myös TOS:n diagnostiset haasteet.
Noin 95%:lla TOS oireet johtuvat hermoperäisestä ärsytyksestä. Hermoperäisestä ärsytyksestä kuitenkin jopa 95-99% ovat ns. epäspesifejä hermo-oireita, jolloin puhutaan toiminnallisesta TOS:sta. Tämä tarkoittaa sitä, että hermon toiminnan häiriötä ei pystytä ENMG:llä eli ääreishermotutkimuksella todentamaan, vaan ne ovat tarkemmin selitettävissä hartiarenkaan ja yläraajan toimintaan liittyvillä tekijöillä. Vaikka ääreishermon toiminnan tutkimisen tulos on negatiivinen, ovat oireet silti hermoperäiseen oireeseen sopivia ja todellisia. Tyypillisesti hermoperäiset oireet ovat käden puutuneisuus, tikustelu, voimattomuus, kipu, kömpelyys ja muiden toiminnallisten taitojen heikkous. Harvinaisemmassa ns. todellisessa hermoperäisessä TOS:ssa, missä hermon toiminnan häiriö myös hermoratatutkimuksessa pystytään todentamaan, liittyy hermovammaan tyypillisenä oireena etenevä lihasvoiman heikentyminen ja lihaskato yläraajassa, erityisesti sormien lihaksissa. Hermoperäinen TOS on kuitenkin merkittävästi harvinaisempi. Se esiintyy yleensä vain toisella puolella, kun taas toiminnallinen TOS:lle tyypillisempää on oireen molemminpuolisuus tai vaihtelevuus, mikä tekee siitä myös usein epämääräisemmän. Hermoperäisessä TOS:ssa n. 80% hartiapunoksen ärsytyksestä kohdistuu sen alaosiin (C8-T1). Tällöin oireet esiintyvät yleensä olkapään etuosan takana, käden sisäreunassa, pikkusormessa ja nimettömässä. Hartiapunoksen yläosan (C5-7) ärsytyksessä oireet voivat esiintyä niskan sivuosassa, korvan yläosassa ja kallonpohjassa, hartiatasolla, rintalihaksen yläosassa, olkapään sivuosassa sekä yläraajan ulkoreunassa.
Noin 5%:lla TOS potilaista kyse on verisuoniperäisestä ärsytyksestä. Laskimoperäisyys on yleisempää kuin valtimoperäisyys. Laskimoperäiselle TOS:lle tyypillinen oire on yläraajan turvotus, sinerrys, uupumus ja raskauden tunne yläraajan koho-asennoissa. Se esiintyy tyypillisesti dominantissa yläraajassa. Veritulppariskin vuoksi hakeutuminen lääkäriin oireiden alkuvaiheessa mahdollisimman nopeasti on ensisijaisen tärkeää. Tapauksista 85%:lla oireet ovat voimistuneet 24h sisällä laskimopaineen vuoksi. Valtimoperäisessä TOS:ssa yläraajan valkosormisuus (paikallinen verenpuute), kalpeus, kylmyys, väsyneisyys, kipu, lihaskrampit ja pulssin heikkous ovat yleisiä oireita. Verenpaine onkin matalampi oirepuolella, missä n. 20mmhg eroa pidetään merkittävänä. Tämän testaaminen on helppoa myös kotikonstein verenpainemittarilla. Verisuoniperäisiä oireita epäiltäessä on syytä hakeutua lääkärin jatkotutkimuksia- ja hoitosuunnitelman laatimista varten.
Hartiapunos saa alkunsa niskan C5-C8 ja rintarangan T1 hermojuuritasoilta. Se kulkee etumaisen ja keskimmäisen scaleniuksen eli kylkiluun kannattajalihasten välistä ensimmäisen kylkiluun päältä, solisluun alle, ja sieltä pienen rintalihaksen korppilisäkkeeseen kiinnittyvän jännealueen alta kohti kainaloa, josta hartiapunoksen hermorunko haarautuu yläraajaan. Laskimo poikkeaa kulultaan siten, että se ei hermopunoksen ja valtimon tapaan mene kylkiluun kannattajalihasten välistä, vaan niiden etupuolelta. Nämä kaikki alueet ovat mahdollisia hermopunoksen sekä verisuoniston kompression aiheuttajia rintakehän yläaukeamassa.
Oireen syyn aiheuttajat voidaan jakaa kolmeen: toiminnallisiin-, synnynnäisiin- ja tapaturmaisiin syihin.
Yleisimmin ärsytys johtuu niska-hartia-lapa- ja yläraajan alueen muuttuneesta kuormituksellisesta toiminnasta. Tällöin rintakehän yläaukeamassa kulkeva hermopunos ja/tai verisuonisto voi joutua ärsytyksen kohteeksi jossakin sen kulultaan tiiviimmissä paikoissa: kylkiluun kannattajalihasten välissä, ensimmäisen kylkiluun ja solisluun välissä tai pienen rintalihaksen jänteen alla. Yläraajojen kuormituksesta johtuva lihaksen ns. liikakasvu voi aiheuttaa tällöin hermo- ja verisuonikudosten ärsytystä edellä mainituilla alueilla. Toiminnallista ahtautta hermo- ja verisuonikudoksien kulkuun voi erityisesti aiheuttaa yläraajan toistuvat ja pitkäkestoiset ylätason liikkeet, mihin liittyy yläraajojen taaksetaivutus- ja ulkokiertosuunnan liikkeitä. Samansuuntaista rasitusta tulee esimerkiksi lyönti- ja heittolajeissa, kuten pesäpallossa tai työperäisessä ylätason kuormituksessa, kuten erilaisissa asennus- ja korjaustöissä. Useasta mahdollisesta tekijästä johtuen, fyysisen kuormitusmekanismin tutkiminen yksilöllisesti on tärkeää, jotta toimintaan pystytään vaikuttamaan oiretta helpottavasti. Kuten muidenkin tuki- ja liikuntaelimistön oireiden hoidossa, on tärkeää, että potilas saa riittävää ohjausta ja neuvontaa oireen syistä sekä mahdollisuuksista vaikuttaa itsenäisesti oireiden lievittämiseen, mikä mahdollistaa hoidollisesti tehokkaammat tulokset.
Täytyy myös muistaa, että lihasperäistä jännitystä ja kivun kokemista voi herkistää myös muut tekijät fyysisen kuormituksen lisäksi. Näitä ovat mm. stressi, unettomuus ja pitkittynyt kipu. Näiden tekijöiden tunnistaminen ja huomioiminen ovat tärkeässä roolissa tuki- ja liikuntaelimistön fysioterapiassa fyysisten kuormitustekijöiden lisäksi.
Synnynnäiset poikkeamat, joista yleisimpänä tunnistettu kaularangan alaosan tavallista pidempi nikaman poikkihaarake ns. ylimääräinen kaulakylkiluu, voi olla hermo- ja verisuonirakenteita ärsyttävä tekijä. Ylimääräisiä kaulakylkiluita esiintyy kuitenkin myös oireettomilla. Myös erilaisten lihas- ja jännealueen poikkeamia on pidetty mahdollisena oireen aiheuttajana. Harvinaisempia kompression aiheuttajia hermo- ja verisuonirakenteelle ovat erilaiset kasvaimet.
Tapaturma sen sijaan voi muuttaa tai ärsyttää rakennetta. Esimerkki tapaturmasta johtuvasta muutoksesta on solisluun murtuman, mikä voi aiheuttaa solisluun ja ylimmän kylkiluun välissä olevaan hermon- ja verisuoniston kulkureittiin ahtaumaa, solisluun rakenteen muuttuessa. Tapaturmaisen hetkellisen, liiallisen ärsytyksen, hermo- ja verisuonirakenteille voi sen sijaan aiheuttaa ns. whiplash eli piiskanisku vamma, mihin liittyy kaatumisesta tai törmäyksestä johtuva pään- ja kaularangan äkillinen retkahdusliike.
TOS:n diagnostiikassa tulee poissulkea erityisesti niskan- ja yläraajan muiden hermopinteiden osuus oireessa unohtamatta kuitenkaan, että myös päällekkäisten oireiden esiintyvyys yhtäaikaisesti on mahdollista. TOS:n aikainen todentaminen on tärkeää oireen kroonistumisen ehkäisemiseksi. Oireistoon liittyvän laaja-alaisen selvittelyn vuoksi sen diagnostiikka on kuitenkin valitettavan usein viivästynyt.
Nopeasti alkanut oireilu, mihin liittyy käden värimuutoksia yläraajaa kuormittaessa, erityisesti yläasennossa, viittaa verisuoniperäiseen oireiluun. Näissä tapauksissa on syytä hakeutua lääkäriin välittömästi tarkempia tutkimuksia varten, missä mahdollisten verisuonikirurgisten toimenpiteiden arvio tehdään.
Hermoperäisen TOS:n ensisijaisena hoitona on fysioterapia, minkä tulisi jatkua vähintään 4-6kk oireiden alkamisesta ennen leikkauksellista harkintaa. Fysioterapiassa lupaavia tuloksia on saatu TOS-kohdennetun harjoittelun, ohjauksen ja neuvonnan sekä kuntoutumista tukevan kipulääkityksen yhdistelmällä. Etenevissä yläraajan lihasvoiman puutoksissa ja lihassurkastumisissa fysioterapeutin tulee kuitenkin lähettää potilas lääkäriin jatkotutkimuksia varten.
TOS-kohdennettu harjoittelu sisältää mm. aktiivisia liikkuvuusharjoitteita sekä tarkennettuja progressiivisia lihasvoimaharjoitteita yksilöllistä oirekuvaa helpottaen, rintakehän yläaukeaman alueelle. Ohjaus ja neuvonta interventiot keskittyvät mm. rintakehän yläaukeaman alueen ryhtiin ja asentoon, painon hallintaan, rentoutumiseen ja aktiviteettien muokkaamiseen, mikä helpottaa oireistoa. Myös mahdolliseen yölliseen yläraajan puutumiseen ja kipuun on syytä puuttua helpottavien asentojen löytämisellä. Työergonomian huomioiminen hoidossa on myös tärkeää, jotta oiretta saadaan helpotettua ja työntekoa mahdollistettua. Manuaalisen terapian eli lihaskäsittelyiden, nivel- sekä hermokudoksen mobilisoinnin tarkoituksena on lievittää kipua ja mahdollistaa harjoittelua, rintakehän yläaukeaman toiminnan parantamiseksi. Myös muu kivunhoito tulee huomioida yksilöllisesti hoidossa.
TOS-oireet voivat myös toistua niiden rauhoituttua, jolloin hoidon arviointi ja sen aloittaminen uudestaan on suotavaa oireen helpottamiseksi. Toisaalta, tuttuun vaivaan toimivat konstit voivat olla jo selvillä, jolloin omatoimisella harjoittelulla oireen lievittyminen voi onnistua myös itsenäisesti. Fysioterapeutille tai lääkärille kannattaa hakeutua toistuvissa oireissa, mikäli oire poikkeaa aikaisemmasta tai sitä ei omilla keinoilla saa helpotettua.
TOS voidaan jakaa neljään alaluokkaan:
- Toiminnallinen, ns. epäspesifi hermoperäinen TOS (yleisin)
- Hermoperäinen TOS (harvinainen)
- Laskimoperäinen TOS (harvinainen)
- Valtimoperäinen TOS (harvinainen)
Rintakehän yläaukeaman hermo- ja verisuonirakenteiden ärsytyksen syy voidaan jakaa kolmeen päätekijään:
- Toiminnallisista muutoksista johtuvat
- Synnynnäisistä rakenteellisista muutoksista johtuvat
- Tapaturmasta johtuvat muutokset
Toiminnallisessa TOS:ssa oireet voivat olla molemminpuolisia. Toiminnan parantaminen harjoittelulla niska-hartia-lapa-yläraaja alueella on ensisijainen hoitomuoto. Lihasten käsittely, hermokudoksen- ja nivelten mobilisointi rintakehän yläosan alueella tukee harjoittelua.
Todelliseen hermoperäiseen TOS:n liittyy usein etenevä yläraajan lihasvoimaheikkous ja lihaskato, mikä on tyypillistä hermon ärsytystilassa. Oireet esiintyvät usein vain toisella puolella. Lääkäriin hakeutuminen on tällöin aiheellista jatkotutkimuksia varten. Ääreishermoratatutkimuksen (ENMG) tulos on tällöin positiivinen. Kirurgista hoitoa harkitaan, jos oire pahenee fysioterapiasta riippumatta.
Nopeasti alkanut oireilu, mihin liittyy käden värimuutoksia yläraajaa kuormittaessa, erityisesti yläasennossa, viittaa verisuoniperäiseen oireiluun. Verenpaine voi olla madaltunut oireilevalla puolella, minkä mittaaminen on helppoa myös kotona. Näissä tapauksissa on syytä hakeutua lääkäriin tarkempia tutkimuksia varten, missä mahdollisten verisuonikirurgisten toimenpiteiden arvio tehdään.
Kirjoittaja
Loisto Terveys tarjoaa tuki- ja liikuntaelimistön vaivoihin ja ennaltaehkäisyyn erikoistunutta palvelua, jossa fysiatrian erikoislääkärit, fysioterapeutit ja OMT fysioterapeutit tekevät tiivistä yhteistyötä kipu- ja muiden oireiden helpottamiseksi. Lue lisää tai varaa aika asiantuntijoillemme.
LÄHTEET:
Arokoski J, Karppinen J, Lindgren K-A, Vastamäki H, Vastamäki M, Ristolainen L, Laimi K. Rintakehän yläaukeaman oireyhtymä - toiminnallinen yläraajavaiva. Duodecim Terveyskirjasto. 2017.
Crosby C, Wehbé M. Conservative treatment for thoracic outlet syndrome. Hand Clinics. 2004;20:43-49.
Dessureault-Dober I, Bronchti G, Bussières A. Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Neurogenic and Vascular Thoracic Outlet Syndrome: A Systematic Review. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2018;41:9.
Henry, B, Vikse J, Sanna B, Taterra D, Gomulska M, Pekala P, Tubbs S, Tomaszewski K. Cervical Rib Prevalence and its Association with Thoracic Outlet Syndrome: A Meta-Analysis of 141 Studies with Surgical Considerations. World Neurosurgery. 2017;110:e965-e978.
Huuskonen A, Rossinen J, Sihvo E. Primaarinen solislaskimotukos - antikoagulaatio vai aktiivisempi hoito? Duodecim Terveyskirjasto. 2016.
Jones M, Prabhakar A, Viswanath O, Urits I, Green J, Kendrick J, Brunk A, Eng M, Orhurhu V, Cornett M, Kaye A. Thoracic Outlet Syndrome: A Comprehensive Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Pain Ther. 2019;8:5–18.
Povlsen B, Hansson T, Povlsen S. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;11:CD007218.
Takatalo J. TOS (Thoracic Outlet Syndrome). Lapin liikuntaklinikka. Luettu 31.1.2021.
Vastamäki M. TOS – nuoren ihmisen muistettava yläraajavaiva. Suomen lääkärilehti. 2003;13:58.