Välilevyn pullistuma
Välilevyn pullistuma voi aiheuttaa alaselässä sijaitessaan jalkaan säteilevää kipua ja oireilua. Usein oireilusta puhutaan kansankielellä iskiaksesta tai iskiaskivusta. Vastaavasti kaularangassa välilevyn pullistuma voi aiheuttaa käteen säteilevää kipua ja muita oireita. Käsitys välilevypullistumista on muuttunut tutkimustiedon lisääntyessä. Alaselän magneettikuvissa nähtävillä pullistumilla ei välttämättä ole lainkaan käytännön merkitystä pelkästä selkäkivusta kärsivällä ja noin kolmasosalla oireettomistakin henkilöistä todetaan välilevypullistumia. Välilevyn pullistuman merkitystä arvioitaessa tuleekin aina miettiä myös muut tekijät kuin pelkkä MRI- eli magneettikuvauslöydös. Tässä kirjoituksessa käsitellään alaselän välilevypullistumien aiheuttamaa oireilua, todentamista, hoitoa sekä näiden merkitystä käytännössä.
Rakenteet
Välilevy koostuu vahvasta ulkoisesta syykehästä (annulus fibrosus) sekä keskellä olevasta, hyytelömäisemmästä ytimestä (nucleus pulposus). On normaalia, että iän mukana välilevyn rakenne muuttuu, jolloin puhutaan välilevyn rappeuma- tai kulumamuutoksista. Osalle kulumamuutoksia ilmaantuu enemmän, osalle vähemmän. Kuten esimerkiksi polvinivelrikossa, rangan kulumamuutosten taustalla vaikuttavat vahvasti muun muassa perinnölliset tekijät. Välilevyn pullistuma ei kuitenkaan liity välittömästi itse kulumamuutoksiin.
Välilevyn pullistuma ja muut nimet
Välilevyn pullistumille on käytössä useita nimiä. Kansankielessä puhutaan usein välilevytyrästä tai välilevypullistumasta. Muita käytössä olevia termejä ovat välilevyn esiinluiskahdus, protruusio sekä prolapsi. Lääketieteellisessä mielessä välilevypullistumalla ja protruusiolla tarkoitetaan välilevymateriaalin paikallista työntymistä, käytännössä taaksepäin tai takaviistoon. Välilevytyrällä ja prolapsilla tarkoitetaan muutosta, jossa välilevymateriaalia on työntynyt reilummin välilevyn alueen ulkopuolelle.
Kuva 1. Välilevyn pullistuma eli protruusio. Tyypillisimmin pullistuma suuntautuu takaviistoon, jossa se voi ärsyttää tai painaa hermoa (ylempi kuva). Kuvassa näkyy myös välilevyn ydin sekä ulkoinen syykehä. Ylempi kuva ylhäältä päin ja alempi kuva sivulta katsottuna. Alemmassa kuvassa valkoiset luiset nikamat näkyvissä välilevyn ylä- ja alapuolella ja oikealla luiset okahaarakkeet, näiden välissä selkäydinalue. Muokattu lähteestä Fardon et al. Spine J 2014,11:2025-45.
Iskias ja iskiaskipu
Iskias tai iskiaskipu viittaa iskiashermoon, joka muodostuu alaselän alaosien hermoista. Iskiashermo jakautuu yhteiseen pohjehermoon sekä säärihermoon, jotka jatkuvat jalan ääreisosia kohti. Iskiaksella voidaan puhekielessä tarkoittaa kaikkea pakaran alueen kipua tai säteilevää jalkakipua, vaikka se ei olisikaan välttämättä hermoperäistä. Lääketieteellisessä mielessä iskiaskivulla tarkoitetaan yleensä välilevypullistuman tai välilevytyrän aiheuttamaa iskiashermon ärsytystilaa. Iskiasoiretta voi aiheuttaa kuitenkin myös muut muutokset kuin välilevypullistuma tai -tyrä.
Välilevyn pullistumien yleisyys ja oireet
Välilevyn pullistuma voi syntyessään aiheuttaa paikallisen tulehdustilan, jolloin säteilevän jalkakivun lisäksi voi esiintyä paikallista selkäkipua. Usein reilumpi paikallinen selkäkipu kestää kuitenkin vain enintään muutaman viikon. Toisin kuin usein luullaan, pelkkää pitkittynyttä paikallista selkäkipua ilman säteilevää jalkakipua välilevypullistuman ei kuitenkaan ajatella aiheuttavan. Eli usein pelkästään selkäkivusta kärsivällä välilevypullistuma on satunnaislöydös ilman suurempaa käytännön merkitystä. Oireettomillakin henkilöillä välilevyn pullistumat ovat tavallisia. Nuorilla aikuisilla jopa joka kolmannella on vähintään yksi välilevyn pullistuma, ja pullistumien yleisyys kasvaa hieman iän myötä.
Välilevypullistuma voi ärsyttää tai painaa sen takaa kulkevan hermon, mikä aiheuttaa jalkaan säteilevät oireet. Tyypillisimmät oireet ovat kivun lisäksi jalan puutuminen, tikkuilu tai kihelmöinnin tunne. Jos hermo ahtautuu reilummin, hermon toiminta häiriintyy enemmän, mikä voi aiheuttaa lihasvoimaheikkoutta. Tyypillisimmin lihasheikkous näkyy jalkaterän läpsymisenä kävellessä. Hermon voimakaskin ahtaus tai pinne ei kuitenkaan välttämättä aiheuta lainkaan oireita. Jokaisella alaselästä lähtevällä hermolla on oma hermotusalueensa sekä iholla että lihaksissa. Esimerkiksi lannerangan eli alaselän viides hermo (niin sanottu L5-hermo) hermottaa tyypillisesti ihoaluetta reiden ulkoreunan ja säären etuosan kautta pottuvarpaaseen sekä nilkan, jalkaterän ja pottuvarpaan ojentajalihaksia. Tällöin L5-hermon ärsytyksessä tai pinteessä oireet ilmaantuvat kyseiselle ihoalueelle tai kyseisiin lihaksiin.
Kuva 2. Keskellä rankaa kulkevasta selkäytimestä haarautuu hermo aina kahden luisen nikaman välistä, välilevyn takaa. Hermot on nimetty ja numeroitu alaselässä L1-L5 (L=lumbar eli lanneranka). Jokaisella hermolla on oma hermotusalueensa jalkaa kohti. Muokattu lähteestä: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:SpinalPlexuses_CAT.svg
Milloin lääkäriin?
Lääkäriin tulee hakeutua herkästi erityisesti silloin, jos jalkaan säteilevä kipu on hankalaa tai jalkojen lihaksissa ilmenee voimaheikkoutta. Lääkärin arvio on paikallaan myös, kun päivittäistä elämää haittaava oireilu pitkittyy.
Välilevyn pullistuman tutkiminen ja magneettikuvaus
Koska joka hermolla on oma hermotusalueensa, potilaan kuvaamien oireiden avulla voidaan päätellä juuri tietyn hermon ärsytystilaa. Tarkalla potilaan tutkimisella saadaan lisäselvyyttä mahdollisesta hermoärsytyksestä. Ihoalueiden ja lihasten toiminnan lisäksi refleksit eli heijasteet tutkitaan. Alaraajassa eli jalassa refleksit tutkitaan polvilumpion alueelta sekä akillesjänteestä. Hermoärsytyksen yhteydessä refleksi saattaa vaimentua tai puuttua kokonaan. Lisäksi hermon venytystesteillä voidaan tutkia hermon ärsytys- tai pinnetilaa.
Usein jo potilaan kertomat oireet ja tutkimuslöydökset riittävät tilanteen todentamiseen eikä tarkempia kuvantamistutkimuksia läheskään aina tarvita. Magneetti- eli MRI-kuvantaminen on kuitenkin kovasti yleistynyt. Magneettikuvauksen avulla selän tilanne ja mahdollinen hermon ärsytys tai pinne voidaan varmistaa sekä sulkea muut mahdolliset oireita aiheuttavat syyt pois.
Välilevyn pullistuma ja oireiden hoito
Suurin osa välilevyn pullistumien aiheuttamasta oireilusta helpottuu itsestään, yleensä viimeistään joissakin kuukausissa. Joillakin oireilu voi kuitenkin pitkittyä. Välilevyn pullistuman aiheuttaman oireilun ja vaivan kulun lisääntynyt ymmärrys on vähentänyt välilevypullistumien leikkausmääriä selkeästi. Leikkaus on paikallaan kuitenkin hankalissa oireissa ja etenkin mm. silloin, jos potilaalla esiintyy (pahenevaa) lihasheikkoutta. Jokainen tilanne arvioidaan kuitenkin aina tapauskohtaisesti.
Hoidon osalta on tärkeää antaa vaivasta kärsivälle tietoa tilanteesta ja vaivan luonteesta. Fysioterapiaa kannattaa miettiä etenkin, jos vaiva alkaa pitkittyä. Kipulääkkeinä voidaan käyttää laajasti eri lääkkeitä, kuten parasetamolia (usein vain lievä vaikutus), tulehduskipulääkkeitä ja lihasrelaksantteja (muistaen haittavaikutukset) sekä vahvempia opioidipohjaisia kipulääkkeitä (tapauskohtaisesti eikä yleensä pitkäaikaiseen käyttöön). Erityisesti hermokipuun voidaan käyttää hermokipulääkkeitä (gabapentiini ja pregabaliini) tai kipukynnyslääkkeitä (amitriptyliini ja nortriptyliini). Millään lääkeryhmällä ei kuitenkaan ole todettu selkeästi ylivoimaista tehoa oireiluun. Tärkein hoito on lääkkeetön hoito, johon kuuluvat aktiivisena pysyminen, liikkuminen kivun sallimissa rajoissa sekä aika. Joissakin tilanteissa niin sanottu hermojuuriblokadi voi olla hyödyllinen. Tällöin hermon lähtökohtaan ruiskutetaan kuvantamisohjatusti kortisonia ja puudutetta ja yleensä toimenpiteen tekee radiologian erikoislääkäri.
Välilevyn pullistuman ja oireilun toipuminen
Suurimmalla osalla välilevyn pullistuman aiheuttama säteilyoire lievittyy selkeästi parin tai muutaman viikon aikana tai viimeistään muutaman kuukauden aikana itsestäänkin. Joillakin oireilu voi kuitenkin jäädä pitkäaikaiseksi. Osin muun muassa välilevyn pullistuman muodon tai rakenteen avulla voidaan päätellä tilanteen kehittymistä, koska reilumpi välilevytyrä pienenee todennäköisemmin kuin välilevyn pullistuma.
Ydinasioita:
- Välilevyn pullistuma on yleisin jalkaan säteilevän kivun ja oireilun aiheuttaja
- Oireilu johtuu välilevyn pullistuman aiheuttamasta tietyn hermon ärsytyksestä tai pinteestä
- Yleisimmin oireina esiintyy jalkaan säteilevä kipu, puutuminen, tikkuilu tai kihelmöinnin tunne. Joskus pullistuma voi aiheuttaa lihasheikkoutta
- Välilevypullistuma ja siitä aiheutuvat oireet lievittyvät tai poistuvat suurimmalla osalla viimeistään muutaman kuukauden aikana ja leikkausta tarvitaan nykyisin vain harvoin
- Lääkärin arvioon on hyvä hakeutua, jos oireilu haittaa päivittäistä elämää ja se pitkittyy. Nopeampi arvio on paikallaan, jos jalkaan säteilevä kipu on hankalaa tai jalkojen lihaksissa ilmenee voimaheikkoutta.
Kirjoittaja
Loisto Terveys tarjoaa tuki- ja liikuntaelimistön vaivoihin ja ennaltaehkäisyyn erikoistunutta palvelua, jossa fysiatrian erikoislääkärit, fysioterapeutit ja OMT fysioterapeutit tekevät tiivistä yhteistyötä kipu- ja muiden oireiden helpottamiseksi. Lue lisää tai varaa aika asiantuntijoillemme.
Lähteet:
Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymp- tomatic populations. AJNR Am J Neurora- diol 2015;36:811–6.
Chiu CC, Chuang TY, Chang KH, et al. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil 2015;29:184–95.
Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, et al. Lumbar disc nomenclature: version 2.0. Spine J 2014,11:2025-45.
Pohjolainen T, Karppinen J, Malmivaara A, et al. Lannerangan rappeumaperäisten välilevymuutosten nimikkeistö yhtenäiseksi. Suomen Lääkärilehti 2018;48:2